A` propos d’une image radio-claire de l’angle
R e c
¸ u l e :
mandibulaire chez un enfant de huit ans
2 0 d e´ cemb r e 200 6
A c c ep t e
´ l e :
2 0 j u i n 2 007
D i s p o n ib l e e n l i g n e
A radiolucent X-ray of the mandibular angle in an eight-
2 6 n o ve mb re 2 007
year-old child
*
H. Moizan
M. Talbi
1
2
,
Disponible en ligne sur
1
Service d’odontologie, CHR de Metz-Thionville, 1, place Philippe-de-Vigneulles, 57038 Metz
cedex 01, France
www.sciencedirect.com
2
Service de chirurgie maxillofaciale, CHR de Metz-Thionville, 57038 Metz cedex 01, France
U
n garc¸on de huit ans est adresse
´ en milieu hospi-
tion des contours osseux, absence d’ade´nopathie cervicale).
talier par un pe
´dodontiste pour avis diagnostic et
L’examen endobuccal ne met en e´vidence ni de
´formation de
traitement e
´ventuel a` la suite d’une de´couverte
la corticale osseuse vestibulaire gauche, ni fistule muqueuse,
´ration de la sensibilite´ cutane´omuqueuse dans le
radiographique fortuite sur l’orthopantomogramme (OPT)
ni alte
d’une image radio-claire localise´ea` l’angle mandibulaire
territoire du V3, ni mobilite´ dentaire adjacente.
gauche
(fig. 1)
.
L’orthopantomogramme montre une image radio-claire
L’anamne
`se est sans particularite´ : pas d’ante´ce´dent me
´dical
de type monoge
´odique unique situe
´edanslare´gion angu-
ni chirurgical chez cet enfant en bonne sante
´ apparente.
lomandibulaire gauche sous le canal alve´olaire infe
´rieur,
Aucune notion de traumatisme ni d’e
´pisode de tume
´faction
d’un diame
`tre de l’ordre du centime`tre. Le contour de la
mandibulaire ou late
´rocervicale ne sont relate
´s. L’examen
le´sion est continu. La le´sion est a` distance de tout e´le´ment
clinique exobuccal est strictement normal (aucune de´forma-
dentaire.
Figure 1.
Agrandissement OPT secteur angle mandibulaire gauche.
´mentaires re´alisez-vous ?
Quels examens comple
* A u te u r co r re s p o nd a n t .
Quelle prise en charge proposez-vous ?
e- mai l : h e rv e. MO I Z AN @ wa n a d oo . fr
61
0 0 35 - 1 7 68 /$ - s ee fron t matt er   2 00 8 E l sev i er Mas s on S A S . To us d roi ts r e
´ serv e´s .
1 0 .1 0 1 6 /j .s tomax. 2 00 7 .0 6. 02 6 Rev S tom atol Ch ir Ma xil lo fac 2 0 0 8; 10 9 :6 1 - 63
 


H . Mo i zan , M. T a l bi
Rev S tom atol Ch ir M axil lo fac 20 0 8; 1 09 :6 1 - 63
Re´ponses
Une tomodensitome
´trie permet de situer avec plus de pre
´ci-
sion la le´sion osseuse dans les trois dimensions de l’espace et
ses rapports avec les e´le´ments anatomiques voisins
(fig. 2, 3)
.
Diagnostics diffe´rentiels
Ils regroupent l’ensemble des le´sions radio-claires bien
de´limite
´es
[1]
. La conservation de la vitalite´ pulpaire des
dents adjacentes et, ici, la localisation a` distance des e
´le
´-
ments dentaires permettent d’e´liminer les kystes odonto-
ge`nes et la lacune de Stafne
[2]
. Le kyste essentiel, le
Figure 4.
Abord endobuccal et zone vestibulaire tre
´pane
´ e.
kyste e´pidermo
¨de,le granulome re
´parateur central et l’ame
´-
loblastome font partie, au contraire, des diagnostics envi-
sageables
[3]
.
Prise en charge the´rapeutique
Une intervention sous anesthe
´sie ge´ne´rale est programme
´e
e
´tant donne
´ le jeune a
ˆge de l’enfant. L’aspect be´nin initial de
la le´sion n’a pas justifie´ une biopsie pre´alable. Un abord
endobuccal, avec incision line
´aire muqueuse jusqu’au con-
tact osseux re
´alise
´e en regard du germe de la dent 35 sur une
distance de 4 cm sous la ligne de jonction mucogingivale
vestibulaire, permet l’insertion d’une lame malle
´able expo-
sant la corticale externe et la tre´panation osseuse condui-
sant a` une cavite´ osseuse vide
(fig. 4)
. Il n’est pas retrouve
´ de
paroi kystique. Ne
´anmoins, un curetage minutieux permet le
recueil de petits fragments osseux confie´s au laboratoire
d’anatomopathologie.
´alise´ en perope´ratoire. La
Le diagnostic est ici quasiment re
cavite´ est entie
`rement vide. Seul l’examen anatomopatho-
Figure 2.
TDM vue late
´ rale gauche.
logique permet de poser le diagnostic de certitude : kyste
essentiel ou traumatique ou he
´morragique. Une tre`s fine
membrane conjonctive riche en fibroblaste et tatoue´ede
grains d’he´moside´rine est observe
´ea` l’examen microscopi-
que. Le contenu cavitaire est inexistant. Les suites ope
´ra-
toires sont simples. Cette tre
´panation corticale est suffisante
pour stimuler la re´ge´ne
´ration osseuse par le biais probable
d’une re
´organisation du caillot sanguin forme
´
[4]
. Une sur-
veillance radiographique est propose´e, la gue
´rison est favor-
able en re`gle ge
´ne´rale sans re´cidive.
Re´fe´rences
1. Reychler H. Pathologie des maxillaires. In: Piette E, Reychler H,
editors. Traite
´ des pathologies buccale et maxillofacial. Brux-
Figure 3.
TDM coupe axiale.
elles: De Boeck Ed; 1991. p. 1331–436.
62
 A` propos d’une image radio-claire de l’angle mandibulaire chez un enfant de huit ans
2. Guilbert F, Chomette G, Le Charpentier Y, Auriol M. Tumeurs
4. Tong AC, Ng IO, Yan BS. Variations in clinical presentations of
be
´nignes et pseudotumeurs des maxillaires. Rev Stomatol Chir
the simple bone cyst: report of cases. J Oral Maxillofac Surg
Maxillo-Fac 1993;94:195–265.
2003;61:1487–91.
3. Favre-Dauvergne E et al. Tumeurs et pseudotumeurs non odon-
toge
´niques be
´nignes des maxillaires. EMC Stomatologie-Odon-
tologie. 22-062-F-10.1995
63
 

Images
Rev   Stomat ol  Ch ir  Maxi ll ofac  2 0 06 ; 107 : 179 - 180
M ass on , Pari s,  2 0 06
A propos d’une ulcération palatine
1
1
1
1
2
1
E. Boutremans
, M. Shahla
, L. Tant
, R. Javadian
, N. de Saint Aubain
, I. Loeb
1
Service de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale (Dr I. Loeb), CHU Saint-Pierre, Bruxelles, Belgique.
C or re s p o n d an c e  :
2
Service d’Anatomie Pathologique (Pr. A. Verest), Institut J. Bordet, Bruxelles, Belgique.
E. B o u t re ma n s ,
S er vi ce  d e  St o ma to l o gi e  e t  Ch i ru r g i e
U
Ma xi l l o -fa ci a le  ( Dr  I .  L o e b) ,
CH U  S ai n t -P i er re ,1 29, b ou l e va rd
d e  Wa te rl o o ,10 00 B r u xe ll e s ,  B el g iq u e .
n patient de 38 ans d’origine polonaise est admis pour
2.
Néoplasies :
une ulcération palatine peu douloureuse évoluant
a. adénocarcinomes salivaires : carcinome adénoïde kystique,
depuis environ 3 jours. Elle se situe de part et d’autre de la
carcinome muco-épidermoïde, adénocarcinome à cellules aci-
ligne médiane et elle expose en profondeur l’os maxillaire
(fig. 1)
.
neuses, adénocarcinome polymorphe bien différencié, tumeur
Ce patient tabagique ne présente par ailleurs aucun autre anté-
mixte maligne ;
cédent particulier. L’interrogatoire systématique ne met en évi-
b. Lymphomes ;
dence ni prise de cocaïne, ni injection locale de vasoconstricteur
c. Sarcomes ;
ou d’autre produit caustique pouvant expliquer la présence de
d. Lésion métastatique.
cette ulcération. Le reste de la cavité buccale est exempt de toute
3.
Troubles inflammatoires chroniques :
autre lésion.
a. Périadénite de Sutton ;
Une biologie courante révèle l’existence d’un syndrome inflam-
b. Sialométaplasie nécrosante ;
matoire (CRP à 14,2 mg/L). Un scanner du massif facial ne révèle
c. Lichen plan érosif ;
ni atteinte osseuse ni communication naso-buccale. Il nous
d. Lupus érythémateux discoïde ;
oriente vers un diagnostic de lésion granulomateuse inflamma-
e. Réaction lichénoïde ou lupique.
toire ou infectieuse.
4.
Infections chroniques :
Un frottis de la lésion et un prélèvement biopsique sont réalisés.
a. Tuberculose ;
Dans l’attente des résultats, le patient est placé sous antibiothé-
b. Syphilis primaire ou tertiaire ;
rapie préventive (Augmentin
4x1gr I.V.) et soins locaux à base
c. Mycose profonde.
d’éosine
acqueuse 2 %.
5.
Vasculite :
granulomatose de Wegener.
Face à ce type de lésion les diagnostics différentiels suivants doi-
Les sérologies pratiquées à la recherche de syphilis et d’herpès
vent être évoqués :
se sont avérées négatives. Sous traitement, la lésion a involué,
1.
Ulcération traumatique, iatrogène
(automutilation, blessure
le fond de l’ulcération s’est comblé en 10 jours, aux deux tiers,
par objet, injection de vasoconstricteur, médicaments…).
par du tissu de granulation
(fig. 2)
.
1 2
Figure 1.
Ulcération palatine
lors de la première consultation.
Figure 2.
Ulcération palatine après 10 jours
de traitement ; tissu de granulation recouvrant
le fond de l’ulcération.
Quel est votre diagnostic ?
179
 E.  Bo ut re ma ns
et  a l .
Rev  Sto mato l  Chi r M axi ll ofac  2 0 06 ;10 7 :17 9 - 180
Réponse
des lobules salivaires de type ischémique en périphérie, une
néovascularisation et une métaplasie épidermoïde des canali-
cules et des acini muqueux au centre de la lésion [2]. Contraire-
Il s’agit d’une sialométaplasie nécrosante.
ment aux carcinomes salivaires, l’architecture lobulaire garde
Décrite pour la première fois par Abrams
et al.
en 1973, cette
toute son intégrité dans la sialométaplasie nécrosante  [1].
lésion, relativement rare, est une ulcération inflammatoire
L’examen histopathologique réalisé sur le prélèvement biopsi-
non néoplasique des glandes salivaires accessoires [1]. Elle
que a confirmé chez notre patient le diagnostic de sialométa-
représente environ 0,03 % des lésions diagnostiquées par
plasie nécrosante.
biopsie [2].
La guérison est habituellement spontanée et s’observe en 7 à
Cette lésion presque exclusivement palatine a néanmoins été
10 semaines, laissant habituellement une cicatrice. Ce qui fut
observée dans d’autres localisations : régions rétromolaire et
le cas chez notre patient.
linguale, cavité nasale, sinus maxillaire, glandes salivaires
Les ressemblances cliniques et histologiques avec les néopla-
majeures (sous-maxillaires, parotides et sub-linguales) [1-4].
sies orales (carcinomes), soulignent l’importance d’un dia-
La lésion débute par une tuméfaction focale douloureuse.
gnostic précis et précoce afin d’éviter d’éventuels traitements
Après quelques jours, celle-ci fait place à une ulcération à bords
inutilement mutilants.
nets, pouvant s’étendre jusqu’à l’os, entourée d’un halo
érythémateux [2]. Une fois l’ulcération installée, elle occa-
sionne peu de douleur [5].
Références
Si l’étiopathogénie est mal connue, certains auteurs suggèrent
qu’une atteinte physico-chimique des vaisseaux sanguins
1. Femopase FL, Hernandez SL, Gendelman H, Criscuolo MI,
serait responsable de perturbations ischémiques au niveau
Lopez de Blanc SA. Necrotizing sialometaplasia: report of 5 cases.
Med Oral 2004;9:304-8.
des glandes salivaires conduisant à leur infarcissement [1].
2. Piette E, Reychler H. Traité  de pathologie buccale et maxillo-
Les facteurs étiologiques évoqués sont multiples : intuba-
faciale. De Boeck université, 1991, p. 1126.
tions difficiles, anesthésies locales, prothèses mal adaptées,
3. Fowler CB, Brannon RB. Subacute necrotizing sialadenitis: report
of 7 cases and a review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral
vomissements violents répétitifs (rencontrés dans les cas
Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:600-9.
d’anorexie/boulimie), les infections locales, le tabac, la radio-
4. Scully C, Eveson J. Sialosis and necrotizing sialometaplasia in
thérapie ou encore la prise de cocaïne [1-4]. Le diabète et
bulimia; a case report. Int J Oral and Maxillofac Surg 2004;
33:808-10.
l’alcoolisme chronique sont un terrain favorisant [1].
5. Scully C, Gorsky M, Lozada-Nur F. The diagnosis and manage-
Du point de vue anatomo-pathologique, l’ulcération contient
ment of recurrent aphtous stomatitis: a consensus approach.
un tissu de granulation non spécifique, on note une nécrose
J Am Dent Assoc 2003;134: 200-7.
180
 Pr e sse Me d. 20 0 7 ; 3 6: 16 3 4 –4 2
e n lign e s u r / o n l i n e o n
orl/cancérologie
© 2 0 0 7 E lse vi er Ma sso n S AS
w w w. mas s on. fr/ revu es /pm
To u s d ro it s ré se r vé s.
Cancers ORL :
les grands principes thérapeutiques
Gilles Poissonnet, Karen Benezery, Frédéric Peyrade, Alexandre Bozec,
René-Jea n Bensadoun, Pierre Yves Marcy, José Santini, Olivier Dassonville
I ns ti tu t u n iv ers i tai re d e la fa ce e t d u c ou d e Ni c e et Ce nt re Ant oi n e- La c as s ag ne ,
N ic e (0 6 )
Correspondance :
Gi l l es P o i ss o n n et , Ce n tre An toi n e- la c as s ag ne , 3 3 ave n ue d e Va lo m bro s e,
0 61 8 9 N i ce C ed ex .
T é l. : 0 4 92 0 3 1 4 38
Dis p o ni bl e s u r i nt ern e t :
F ax : 0 4 92 0 3 15 6 8
le 2 3 av ril 2 0 07
g il l es . po i ss o n ne t@c al . ni c e .fn c l cc . fr
Key points
Points essentiels
Upper aerodigestive tract carcinoma:
Les cancers ORL ou des voies aérodigestives supérieures regrou-
therapeutic management
pent les tumeurs solides de la cavité buccale, du pharynx et du larynx.
Les principaux facteurs de risques identifiés sont le tabac et l’alcool.
Cancers of the upper aerodigestive tract cover the solid tumors of
De plus, l’association alcool-tabac “surmultiplie” le risque relatif.
the oral cavity, pharynx and larynx.
Le bilan préthérapeutique représente le point de départ dans
The principal risk factors identified are smoking and alcohol.
l’histoire de la maladie d’un patient, il va conditionner sa guérison
Moreover, the combination of alcohol and smoking increases the
ou son évolution, il se doit d’être précis et exhaustif. Il aboutit à une
relative risk by more than simple multiplication.
classification TNM qui est un facteur pronostique majeur et la clef de
The pretreatment work-up represents the starting point in the
voûte des indications thérapeutiques.
natural history of the patient
’
s disease and conditions recovery and
La prise en charge des patients atteints de cancers ORL doit faire
time course; it must be both specific and exhaustive. It leads to a
l’objet d’une concertation thérapeutique pluridisciplinaire.
TNM classification or staging that is a major prognostic factor and
Les stratégies thérapeutiques conservatrices doivent être privilé-
essential to determination of the appropriate therapy.
giées. Le traitement est essentiellement radiochirurgical.
Patients with cancer of the upper aerodigestive tract must receive
Le pronostic de survie est mauvais. Pour tous stades et localisa-
cooperative multidisciplinary treatment.
tions confondus, la survie reste en moyenne entre 30 et 40 % à
Conservative treatment strategies must be favored. Treatment is
5 ans.
essentially surgical and radiological.
Prognosis for survival is poor. For all stages and sites together,
5-year survival remains between 30 and 40%.
t om e 36 > n° 11 > nov em br e 2007 > ca hi er 2
doi : 10. 1016/ j. lpm . 2007.0 3.036
 Ca nc e r s OR L : le s gr a nds pr inc ipe s t hé r ape ut ique s
orl/cancérologie
Situation actuelle et objectifs
D’autres facteurs de risque comme le bétel et les nitrosamines
carcinogènes pour le cancer de la cavité buccale, le virus EBV
Les cancers ORL ou des voies aérodigestives supérieures
(Epstein-Barr Virus) pour les carcinomes indifférenciés du naso-
(VADS) regroupent les tumeurs solides de la cavité buccale,
pharynx (UCNT), certains papillomavirus pour l’oropharynx ou le
du pharynx et du larynx.
larynx (HPV 16 et 18), l’exposition aux hydrocarbures polycycli-
Ils sont fréquents en Europe et particulièrement en France où leur
ques pour la cavité buccale et le larynx, l’amiante pour le carci-
incidence annuelle, la plus élevée après la Hongrie, constitue le
nome du larynx, les poussières de bois pour l’adénocarcinome de
cinquième cancer le plus fréquent, après les cancers du sein, du
l’ethmoïde sont connus. L’immunodépression induite par certains
côlon et du rectum, de la prostate et du poumon. En France, cette
traitements post-greffes ou acquise comme pour le sida prédis-
incidence a été estimée en 2000 aux alentours de 20 000 nou-
pose à la survenue d’un cancer des VADS.
veaux cas chez l’homme (4
rang par ordre de fréquence) et
e
La meilleure prévention des cancers ORL passe par une réduc-
3 000 nouveaux cas chez la femme (14
rang par ordre de fré-
e
tion effective et durable de la polyconsommation régulière du
quence). La mortalité chez l’homme, après un pic de fréquence à
tabac et de l’alcool. Des actions éducatives régionales précoces
39 pour 100 000 en 1976, a été divisée par 2 à ce jour, soit un
sont à la base de toute politique de prévention.
retour au taux de 1950. Chez la femme si la mortalité est bien
Le particularisme de ces tumeurs rend compte de l’histoire
moindre, en revanche, elle a doublé depuis 1950, pour être à ce
naturelle de ces cancers qui touchent le plus souvent l’homme
jour aux alentours de 8 pour 100 000. La mortalité des carcino-
de 50 à 70 ans.
mes des VADS est très inégale selon les régions françaises, dans
En effet, dans leur grande majorité ce sont des carcinomes
les départements du Nord Pas-de-Calais, elle approche du double
épidermoïdes plus ou moins différenciés (90 % des cas).
de celle des départements du Sud-Ouest
[1]
.
Ces tumeurs siègent dans une région anatomique complexe,
En France, 90 % des décès par cancer des VADS chez l’homme
aux nombreuses localisations et sous-localisations, dont la
sont attribuables au tabac et/ou à l’alcool
[1]
. Il existe une
lymphophilie est importante (15 à 50 % d’atteinte ganglion-
corrélation entre l’âge du début de l’exposition, la dose jour-
naire selon le site tumoral pour les cous “N0”)
[3]
. Ces parti-
nalière, la durée de l’exposition et le risque carcinologique. La
cularités compliquent à la fois le bilan préthérapeutique et le
mortalité par cancers des VADS est 7 fois plus élevée chez les
traitement (abord chirurgical, procédé de réparation, balistique
fumeurs de cigarettes que chez les non-fumeurs et reste 3 fois
des radiations ionisantes à hautes doses, etc.).
plus élevée chez les ex-fumeurs que chez les non-fumeurs. Le
En France, la distribution de ces tumeurs selon la localisation
rôle du cannabis comme carcinogène est établi
[2]
, en particu-
est approximativement la suivante : cavités nasosinusiennes et
lier dans l’incidence des cancers de la langue chez des sujets
nasopharynx 5 %, lèvres 10 %, cavité buccale 20 %, oropha-
de moins de 40 ans. En ce qui concerne l’alcool, le risque est
rynx 25 %, larynx 25 %, hypopharynx 15 %.
proportionnel à la dose d’alcool pur consommé, sans effet de
Le diagnostic est fait le plus souvent à un stade tardif chez des
seuil. L’association alcool-tabac “surmultiplie” le risque relatif
patients souvent négligents car l’évolution est essentiellement
de cancer des VADS : un sujet qui fume 25 cigarettes et boit 10
locorégionale cervicofaciale, et c’est à un stade déjà avancé
verres de vin (environ 100 g d’alcool pur) par jour voit son
que le syndrome de masse endocavitaire et/ou cervical va
risque relatif multiplié par 100.
entraîner un retentissement fonctionnel sur les fonctions de
déglutition et de respiration. Une adénopathie cervicale indo-
lore d’apparence isolée est souvent longtemps négligée par le
Glossaire
patient. Le larynx constitue une exception par la dysphonie
CHEP cricohyoïdoépiglottopexie
présente dès le début de la maladie pour les tumeurs de la
CHP cricohyoïdopexie
corde vocale.
EBV Epstein-Barr Virus
EFR épreuves fonctionnelles respiratoires
Par ailleurs, on note la grande fréquence des localisations mul-
EGF Epidermal Growth Factor
tiples synchrones ou métachrones (10 à 20 %), le risque évo-
IMRT radiothérapie par modulation d’intensité
lutif important de récidive locorégionale et un taux de métas-
IRM imagerie par résonance magnétique
tases à distance (poumons, foie, os, système nerveux central)
RC3D radiothérapie conformationnelle
en 3 dimensions
de 5 à 15 %.
RCMI radiothérapie conformationnelle
Les comorbidités associées sont fréquentes (plus de 50 % des cas
avec modulation d’intensité
lors de la première consultation), notamment cardiorespiratoires,
REGF récepteur de l’EGF
TDM tomodensitométrie
hépatiques, vasculaires et les carences nutritionnelles multiples.
TEP tomographie par émission de positons
Enfin le caractère algique et mutilant de ces tumeurs malignes
UCNT carcinomes indifférenciés
qui vont devenir “visibles” aggrave le handicap et augmente
du nasopharynx
encore les difficultés thérapeutiques, compliquées de plus par
VADS voies aérodigestives supérieures
un contexte socioprofessionnel souvent difficile.
t om e 36 > n° 11 > nov em br e 2007 > ca hi er 2
 Po is s o nn e t G, B e ne z er y K , P ey rad e F, B oz e c A, B e n sa do u n R J, Mar cy P Y e t a l .
Les objectifs thérapeutiques reposent d’une part sur la préven-
L’exérèse de la tumeur représente la limitation des indications
tion primaire avec la diminution des facteurs de risque princi-
de chirurgie mutilante du larynx (laryngectomie totale, pha-
paux que sont le tabac et l’alcool, la prévention secondaire par
ryngolaryngectomie totale) avec trachéostomie définitive aux
le dépistage théorique des sujets les plus à risque (tabac
lésions évoluées T4 transglottiques ou en rattrapage post-
alcool, lésions précancéreuses, etc.) et d’autre part sur la stra-
radique. Les laryngectomies partielles et reconstructrices sont
tégie thérapeutique adaptée de la maladie avérée (cas le plus
le développement des techniques de conservation fonction-
fréquent).
nelle laryngée ; elles s’adressent aux lésions limitées du
pharyngolarynx comme les laryngectomies ou pharyngo-
Le bilan préthérapeutique représente le point de départ dans
laryngectomies supraglottiques, les hémipharyngolaryngecto-
l’histoire de la maladie d’un patient, il va conditionner sa guérison
ou son évolution, il se doit d’être précis et exhaustif. Le bilan loco-
mies supraglottiques ou supracricoïdiennes, la cricohyoïdo-
régional nécessite une pan-endoscopie ORL sous anesthésie géné-
épiglottopexie (CHEP), la cricohyoïdopexie (CHP), ou la
rale, associée si possible à une fibroscopie bronchique et œsogas-
laryngectomie frontale antérieure reconstructive
[5]
.
trique, à la recherche d’une seconde localisation (10 à 20 % des
La chirurgie ganglionnaire cervicale est bien systématisée et
cas) ou d’une fréquente maladie associée (infection bronchique,
les aires de drainage sont sectorisées
[6]
. Les techniques de
œsophagite, ulcère gastroduodénal, etc.). Des biopsies sont effec-
curages ganglionnaires cervicaux ont évolué, elles sont de
tuées à visée histodiagnostique et un schéma résume l’examen
plus en plus conservatrices, comme le curage dit fonctionnel
qui respecte la veine jugulaire interne, le nerf spinal et le mus-
endoscopique. Le bilan est complété par une imagerie médicale
orientée, tête et cou (TDM : tomodensitométrie, IRM : imagerie
cle sternocleidomastoïdien, mais aussi les branches de division
par résonance magnétique, échographie) et à distance (TDM tho-
de la carotide externe, le réseau veineux jugulaire externe, et
racomédiastinale, TEP : tomographie par émission de positons).
les rameaux sensitifs profonds du plexus cervical. L’améliora-
L’état dentaire est apprécié (panorex , consultation spécialisée).
tion des techniques d’imagerie autorise la réalisation de cura-
Le bilan préthérapeutique aboutit à une classification TNM qui
ges sélectifs de secteurs ganglionnaires précis, et la lympho-
est un facteur pronostique majeur et la clef de voûte des indi-
scintigraphie et détection du ganglion sentinelle pour certaines
localisations tumorales de la cavité buccale (T1 et T2 N0) est
cations thérapeutiques.
encore en cours d’évaluation. Le curage dit traditionnel reste
Par ailleurs, un bilan général clinique et biologique selon le
réservé aux ganglions en rupture capsulaire ou à une masse
terrain évalue non seulement l’opérabilité mais aussi les suites
interstitielle cervicale.
fonctionnelles prévisibles (EFR : épreuves fonctionnelles respi-
ratoires, bilan cardiologique, vasculaire, etc.). On précise ainsi
Des progrès majeurs dans la chirurgie réparatrice de la face et
l’état général et nutritionnel du malade, l’impact des comorbi-
du cou ont été réalisés cette dernière décennie
[7]
. Elle répond
dités associées en utilisant des scores pour aboutir à des échel-
à des impératifs ambitieux qui sont une chirurgie la plus carci-
les de classification pertinentes comme l’index de Karnovski, le
nologique possible, la diminution des complications postopé-
ratoires et de la morbidité afin de faciliter la réinsertion socio-
Performans Status de l’OMS ou le score ASA. L’âge chronolo-
professionnelle et de rétablir une qualité de vie optimale.
gique du malade n’est pas un facteur limitant, c’est plutôt
Les techniques de réparation font appel à des procédés classi-
l’âge physiologique qui sera apprécié.
ques comme les sutures simples, les greffes cutanées et les
Stratégie thérapeutique
lambeaux cutanés ou myocutanés locorégionaux pédiculés
(muscles grand pectoral, grand dorsal, etc.). L’avènement des
Traitements chirurgicaux
lambeaux pédiculés puis libres prélevés à distance et micro-
Les progrès de la chirurgie ont été réalisés dans 4 grandes
anastomosés, simples ou composites, autorise l’augmentation
directions : l’exérèse de la tumeur primitive, les évidements
des marges de sécurité d’exérèse par la possibilité de grandes
ganglionnaires cervicaux, la réparation de la perte de subs-
surfaces disponibles et le comblement de volumes importants
tance chirurgicale et la prise en charge du handicap pour les
(cancers infiltrants). Ces lambeaux autorisent le sacrifice et la
chirurgies mutilantes (laryngectomisés).
réparation de structures complexes comme la réparation d’une
interruption mandibulaire (transplant osseux de fibula
En ce qui concerne les voies d’abord chirurgicales, les techni-
[péroné], parascapulaire, etc.), la reconstruction d’un voile du
ques les moins mutilantes sont utilisées, en favorisant les
voies camouflées comme le respect labial inférieur par la tech-
palais (lambeau antébrachial libre) ou d’une voûte palatine,
nique du degloving pour les tumeurs buccopharyngées posté-
des sillons vestibulaires ou pelvilinguaux.
rieures (buccopharyngectomies transmandibulaires conserva-
Les lambeaux vont permettre aussi le rétablissement de la
trices)
[4]
ou bien encore l’usage de voies combinées
continuité pharyngo-œsophagienne après pharyngolaryngec-
endorales et cervicales pour le pharynx, qui préservent la
tomie circulaire (lambeau antébrachial microanastomosé,
mandibule. C’est aussi la voie vestibulaire supérieure endobuc-
etc.) ou de fermer un orostome ou un pharyngostome chirur-
cale pour les cavités nasosinusiennes.
gical et protéger ainsi un axe carotidien en prévenant fistule et
t om e 36 > n° 11 > nov em br e 2007 > ca hi er 2
 Ca nc e r s OR L : le s gr a nds pr inc ipe s t hé r ape ut ique s
orl/cancérologie
sepsis cervical particulièrement en situation post-radique. Ceci
les tissus cibles, elle vise à améliorer le contrôle tumoral local,
implique une fiabilité optimale du lambeau et une morbidité
sans accroître la morbidité induite. On parle alors d’optimisation
minimale du prélèvement.
de l’index thérapeutique (rapport efficacité/toxicité).
En parallèle avec l’objectif carcinologique, la réinsertion socio-
Cela est d’autant plus important dans les cancers des voies
professionnelle grâce à une restauration de la qualité de vie
VADS, où les volumes cibles tumoraux sont à proximité de
doit être prise en compte d’emblée. Il s’agit de limiter les
nombreux organes sensibles (que l’on souhaite donc protéger)
séquelles fonctionnelles par la préservation ou le rétablisse-
comme la moelle épinière, la peau et les muqueuses, les piè-
ment des fonctions de mastication, de déglutition, d’élocution
ces osseuses et cartilagineuses, les dents, les glandes salivai-
et d’ouverture buccale, mais aussi de diminuer la rançon
res (parotides), mais également les globes oculaires, les nerfs
esthétique à la fois cervicofaciale et au niveau du site de pré-
optiques, l’encéphale, etc. Il faut bien se représenter que le ou
lèvement du lambeau. C’est donc savoir utiliser des techniques
les volumes-cibles considérés incluent non seulement la
fiables pour conserver la mobilité linguale et l’indépendance
tumeur proprement dite, mais également les territoires
des structures anatomiques (vestibules, plancher de la bou-
d’extension éventuels et les aires ganglionnaires de drainage.
che), restaurer la continuité mandibulaire ou préserver la fonc-
L’étape ultérieure est la radiothérapie conformationnelle par
tion vélopharyngée, ou bien encore restaurer la sangle labio-
modulation d’intensité ou “RCMI”. Par son principe physique,
mentonnière ou préparer et faciliter une réhabilitation
elle permet de modifier volontairement la dose au sein même
dentaire ultérieure. Pour cela, il faut disposer d’un large choix
du champ d’irradiation, en modulant l’intensité en énergie des
de moyens de reconstruction adaptés à chaque type d’exérèse
faisceaux d’irradiation
[8]
. Le progrès de cette technique,
et d’une fiabilité maximale.
devenue opérationnelle en France au cours de l’année 2000,
Toutes ces techniques vont trouver une place de choix dans la
réside essentiellement dans sa capacité à épargner les organes
réparation des tissus radionécrotiques ; il s’agit d’une chirurgie
à risque et à couvrir de façon plus efficace (plus homogène et
délicate et difficile, comme celle de la prise en charge d’un
plus précise) les volumes cibles. C’est notamment le cas où les
pharyngostome post-radique évolué ou d’une ostéoradioné-
volumes cibles sont de forme concave autour d’organes à
crose mandibulaire.
risque (tumeur de la paroi pharyngée postérieure enroulée
Enfin, la réhabilitation du laryngectomisé permet actuellement
autour de la colonne vertébrale par exemple) et plus particu-
d’obtenir des résultats particulièrement gratifiants grâce à la
lièrement en cas de nécessité d’irradier de nouveau une
mise en place d’une prothèse phonatoire dans le même
tumeur
[9]
. Cette technique permet également l’escalade de
temps que celui de la laryngectomie, l’utilisation précoce de
dose avec un meilleur index thérapeutique, avec comme
filtres de trachéostome puis d’une valve phonatoire “mains
espoir un meilleur contrôle de la maladie et une amélioration
libres” qui permet une vocalisation quasi naturelle grâce à
notable de la qualité de vie. En effet, la protection des glandes
une rééducation orthophonique ciblée.
salivaires peut apporter un confort non négligeable pour les
patients, en diminuant voire en évitant l’hyposialie ou encore
Radiothérapie
“xérostomie”, séquelle parfois majeure bien connue des trai-
tements par irradiation sur la sphère ORL.
La radiothérapie est un traitement dit “locorégional” parce
L’index thérapeutique de la radiothérapie peut également être
qu’il agit directement sur la zone du cancer et sur sa proche
augmenté par différents moyens comme les modifications du
périphérie, notamment sur les premiers ganglions. L’irradiation
par voie externe (transcutanée) est le type de radiothérapie le
fractionnement, l’utilisation de radiosensibilisants ou de radio-
plus utilisé.
protecteurs ou l’association avec de la chimiothérapie. Les pro-
grès obtenus (ou attendus) grâce à ces possibilités incitent à
Le traitement par radiothérapie implique un compromis entre la
s’interroger sur la place actuelle de la radiothérapie conven-
nécessité d’irradier suffisamment le tissu cancéreux pour per-
tionnelle dans les cancers des VADS
[10]
.
mettre le contrôle local de la tumeur et la volonté d’irradier au
Le fractionnement peut concerner la dose totale ou le temps
minimum les tissus sains voisins afin de limiter la morbidité. Les
total. A partir des modifications de ces paramètres, trois sché-
progrès technologiques en imagerie médicale, en informatique
mas sont possibles : hyperfractionné (augmentation de la dose
et en radiothérapie ont permis, depuis une décennie, de déve-
totale à temps constant), accéléré (diminution du temps total
lopper la radiothérapie conformationnelle, qui se “conforme” au
mieux à la géométrie dans l’espace tridimensionnel de la
sans modification de la dose totale) voire très accéléré (dimi-
tumeur. La radiothérapie conformationnelle en 3 dimensions
nution du temps total et de la dose totale).
(RC3D), en conformant les faisceaux d’irradiation au volume
Au cours de la radiothérapie hyperfractionnée, la diminution de la
tumoral à traiter, présente théoriquement 2 avantages. D’une
dose/fraction permet d’épargner les tissus sains à renouvelle-
part, pour une dose d’irradiation similaire à la radiothérapie
ment tardif concernés par les effets tardifs du traitement (fibrose,
conventionnelle, elle diminuerait la morbidité des tissus sains
nécrose). La dose peut être augmentée jusqu’à 80 Gy. Cette
voisins. D’autre part en permettant d’augmenter la dose dans
radiothérapie modifiée s’avère supérieure à la radiothérapie
t om e 36 > n° 11 > nov em br e 2007 > ca hi er 2
 Po is s o nn e t G, B e ne z er y K , P ey rad e F, B oz e c A, B e n sa do u n R J, Mar cy P Y e t a l .
conventionnelle en termes de contrôle tumoral local. En revan-
miosensibilité et la radiosensibilité, en permettant des taux de
che, elle a peu d’impact sur la survie. Cependant la toxicité tar-
larynx préservés non opérés de l’ordre de 40 à 60 % à survie
dive, qui reste un facteur limitant de l’irradiation, n’est pas
inchangée
[12-15]
. Les modalités actuelles reposent soit sur
influencée par l’augmentation de la dose totale.
l’administration classique de cisplatine à 100 mg/m
àJ1etde
2
La radiothérapie accélérée se justifie par le fait que les cancers
5-FU à 1 000 mg/m
de J1 à J5, selon 3 cycles débutant à J1,
2
épidermoïdes de la tête et du cou sont des tumeurs à prolifé-
J22, J43 (protocole PF), soit sur une combinaison de taxotère à
ration extrêmement rapide: leur temps de doublement poten-
75 mg/m
à J1, de cisplatine à 75 mg/m
à J1 et de 5-FU à
2
2
tiel est de moins de 3 jours. Par ailleurs, par rapport à la radio-
750 mg/m
de J1 à J5, selon 3 ou 4 cycles débutant à J1, J22,
2
thérapie conventionnelle, l’allongement de la radiothérapie a
J43 (protocole TPF, essais EORTC 24971/TAX 323). L’apport du
un effet néfaste lié à la probabilité de perte de contrôle tumo-
taxotère a permis la diminution des doses de cisplatine et de
ral, qui est variable, mais constante. D’où l’idée d’accélérer le
5-FU favorisant ainsi la tolérance et l’observance au traite-
traitement pour obtenir de meilleurs résultats. Une hypothèse
ment. Le protocole TPF suivi de radiothérapie est significative-
qui semble confirmée en termes de contrôle local de la
ment supérieur au protocole PF suivi de radiothérapie en ter-
tumeur, mais, là encore, sans effet significatif sur la survie.
mes de taux de réponse, de survie sans progression de la
Enfin, la curiethérapie consiste à délivrer des rayons au plus
maladie et de survie globale (essai GORTEC 2000-01). L’effica-
près de la tumeur par l’intermédiaire de sources radioactives
cité du protocole TPF en induction a été confirmée avant radio-
telles que le césium-137, l’iridium-192 ou l’iode-125.
chimiothérapie (avec carboplatine) en termes de survie sans
Ces sources sont appliquées dans l’organisme au contact des
progression (essai TAX 324). La chimiothérapie d’induction
cellules cancéreuses, soit directement, soit scellées dans des
puis concomitante à la radiothérapie améliore le taux de
“vecteurs”. Cette méthode permet d’irradier la tumeur en pro-
réponse au prix d’une toxicité muqueuse plus élevée de
tégeant au maximum les organes voisins et dans certains cas
l’ordre de 20 %
[16]
. Le protocole TPF s’impose actuellement
d’éviter les traitements chirurgicaux. La curiethérapie s’adresse
comme le nouveau standard quand une chimiothérapie
au traitement de tumeurs de petit volume, aux contours précis
d’induction est indiquée.
et facilement accessibles (voile du palais, luette, etc.).
L’association concomitante de la chimiothérapie cytotoxique et
Les effets secondaires observés durant l’irradiation sont essen-
de la radiothérapie permet d’améliorer le contrôle local et de
tiellement la radio-épithélite et la radiomucite qui peuvent
réduire le risque de dissémination métastatique des tumeurs
nécessiter la mise en place d’une alimentation entérale conti-
avancées (stades III et IV). Elle est également une alternative
nue par sonde. Ils sont habituellement réversibles mais leur
possible comme traitement exclusif des tumeurs du pharyngo-
intensité peut parfois imposer l’arrêt du traitement qui est un
larynx qui relèvent d’une laryngectomie totale
[17]
.
facteur pronostique péjoratif pour le contrôle de la maladie et
La radiochiomiothérapie a été évaluée avec une monothérapie
la survie. Les complications chroniques surviennent à partir de
(5-FU, hydroxyurée, mitomycine, sels de platine) ou en
la sixième semaine après la fin du traitement ; les plus fré-
polychimiothérapie.
quentes sont la xérostomie et l’induration tégumentaire cervi-
Actuellement elle peut être considérée comme un traitement
cale. Les complications dentaires doivent être prévenues par la
standard des tumeurs de stades III et IV non résécables, en
remise en état avant traitement et par des soins quotidiens
sachant que la mucite en est le principal facteur de toxicité
(bains de bouche, gouttières fluorées) à vie. La toxicité tardive
limitant
[18]
. La toxicité tardive est plus fréquente pour les
comme la constriction permanente des maxillaires, la sténose
tumeurs du larynx et de l’hypopharynx, et son bénéfice n’a
pharyngée, la nécrose laryngée et la myélite post-radique plus
pas été réellement démontré chez les patients âgés de plus de
rares sont toujours à redouter. La toxicité actinique peut être
70 ans.
majorée par une chimiothérapie concomitante.
Deux essais randomisés comparant la radiothérapie et la radio-
Chimiothérapie
chimiothérapie postopératoire (avec 3 cures de cisplatine) chez
des patients atteints d’un cancer des VADS avec au moins
La chimiothérapie a été proposée pour tenter d’améliorer le
2 facteurs de risques péjoratifs (marges d’exérèse tumorale,
contrôle local et la survie selon plusieurs modalités
[4, 11]
:
adénopathie en rupture capsulaire) ont démontré une amélio-
en induction, adjuvante ou concomitante à la radiothérapie.
ration de la survie en faveur de la radiochimiothérapie post-
Jusqu’à présent, aucun des médicaments utilisés, seuls ou
opératoire (EORTC 22981, RTOG 9501)
[14, 19]
.
combinés, en induction ou dans un but adjuvant n’a jamais
Des protocoles de réirradiation avec chimiothérapie concomi-
démontré un bénéfice significatif sur la survie quels que soient
tante pour les récidives locorégionales ont été proposés sans
le stade et la localisation tumorale
[12]
.
Cependant, la chimiothérapie d’induction a montré un intérêt
progrès décisifs en termes de survie et au prix d’une toxicité
dans la préservation laryngée, des cancers avancés du larynx
élevée. Le traitement des récidives locorégionales par réirradia-
et de l’hypopharynx, avec une bonne corrélation entre la chi-
tion avec chimiothérapie concomitante (5-FU et hydroxyurée)
t om e 36 > n° 11 > nov em br e 2007 > ca hi er 2
 Ca nc e r s OR L : le s gr a nds pr inc ipe s t hé r ape ut ique s
orl/cancérologie
après chirurgie de rattrapage
[20]
n’amontréqu’un avantage
que du terrain et de la comorbidité associée. Il doit prendre
en ce qui concerne la survie sans progression de la maladie et
en considération à la fois le site tumoral primitif et les aires
aucune amélioration de la survie globale.
ganglionnaires cervicales (métastases) de principe ou de
nécessité
[3, 10]
.
Thérapies ciblées
Plusieurs techniques peuvent être utilisées, seules ou combi-
nées. Si la chirurgie et la radiothérapie peuvent à elles seules
Les avancées récentes dans la compréhension des mécanismes
être curatrices, la chimiothérapie ne peut se concevoir qu’en
moléculaires de l’oncogenèse et particulièrement dans les voies
association néoadjuvante ou synchrone de la radiothérapie
de la signalisation cellulaire ont permis de développer des dro-
gues plus spécifiques qui ciblent sélectivement les cellules cancé-
unique ou postopératoire. Ces méthodes thérapeutiques multi-
reuses. Dans le cas des cancers ORL, le récepteur membranaire à
ples, dans leur choix comme dans leurs modalités, la comple-
xité même de ces tumeurs sur le plan anatomofonctionnel,
l’EG F (Epidermal Growth Factor) est souvent surexprimé par les
l’évolution locorégionale naturellement monstrueuse, impo-
cellules tumorales
[21, 22]
. Cette surexpression majore le niveau
sent tout naturellement la nécessité d’une réflexion et d’un
de prolifération tumorale, le risque de récidive métastatique et le
risque de radiorésistance. C’est un facteur pronostique indépen-
choix multidisciplinaire, le respect des référentiels classiques
dant reconnu (mais peu utilisé) ainsi qu’une cible thérapeutique
(standards, options et recommandations, niveaux de preuves,
de choix, soit par l’utilisation d’un anticorps monoclonal (cétuxi-
etc.), l’établissement de thésaurus par unité de concertation,
mab), soit par l’application d’un inhibiteur spécifique de l’activité
la définition de critères de choix et d’arbres décisionnels adap-
tyrosine-kinase intracellulaire du REGF ou récepteur de l’EGF (erlo-
tés par les équipes traitantes : traitement exclusif par chirurgie
tinib, géfitinib). Des résultats cliniques récents ont montré un
ou radiothérapie, choix des traitements combinés (chirurgie ou
effet chimio et radiosensibilisant de drogues ciblant le REGF
radiothérapie première), indications des traitements de rattra-
[23]
. Une étude récente multicentrique a démontré la supériorité,
page dans les cas encore fréquents de récidive locorégionale.
en termes de contrôle local et de survie, de l’association d’un
La concertation multidisciplinaire permet en outre l’inclusion
anti-REGF ( cétuximab) radiothérapie, versus radiothérapie seule,
de certains malades dans les essais thérapeutiques en cours.
concernant des tumeurs avancées (stades II et IV) non métasta-
Elle permet aussi une prise en charge optimale des soins de
tiques, sans augmentation de la toxicité
[24]
. La critique princi-
support (algologie, renutrition par sonde nasogastrique ou gas-
pale de cet essai étant un bras de référence non optimal puisque
trostomie, soutien psychologique, etc.).
ne comportant que de la radiothérapie sans chimiothérapie.
Il existe des facteurs déterminants dans le choix thérapeutique
L’apport des thérapies ciblées combinées à la chimiothérapie pour
que sont : la localisation et la sous-localisation tumorale,
le traitement des cancers en récidive locorégionale ou en phase
l’aspect macroscopique lésionnel (bourgeonnant ou infiltrant,
métastatique et progressant sous chimiothérapie est encore en
inflammatoire, bien limité ou non), la taille tumorale, le statut
évaluation. Deux études récentes de phase II ont montré la faisa-
ganglionnaire et la présence de métastases à distance (stade
bilité en termes de tolérance (anémie, réaction acnéiforme, trou-
TNM), le contexte carcinologique historique (récidive, seconde
bles digestifs), sans augmentation de la survie
[25-27]
.
localisation, post-radique, etc.), l’âge physiologique et la
comorbidité.
Traitements associés
Les tendances thérapeutiques actuelles, dans le respect des
Dès l’annonce du diagnostic le patient est inscrit dans un par-
principes de la carcinologie, sont au développement des stra-
cours de soins balisé. Les soins de support multidisciplinaires
tégies conservatrices, chirurgicales ou non chirurgicales
[17]
.
sont coordonnés. Ils contribuent à la prise en charge globale
Dans les centres spécialisés, la recherche clinique a pour but
du malade tout au long de sa maladie. Ils concernent la dou-
de favoriser les progrès thérapeutiques à partir des résultats
leur, l’asthénie, les problèmes nutritionnels, digestifs et odon-
des études cliniques et de définir des nouveaux protocoles.
tologiques, les troubles respiratoires, le handicap phonatoire
Selon les stades
(laryngectomisés), la réadaptation sociale et l’aide psycholo-
gique (souffrance psychique et dénaturation de l’image corpo-
Pour les tumeurs débutantes T1-T2 N0, selon la localisation, le
relle). L’aide au sevrage de l’alcool et du tabac est réalisée
traitement de choix est la chirurgie fonctionnelle ou la radio-
autant que possible. Cette prise en charge continue va
thérapie exclusive (curiethérapie, conventionnelle ou IMRT :
jusqu’au stade ultime de l’accompagnement en fin de vie
radiothérapie par modulation d’intensité). La chirurgie peut
dans les situations palliatives sans possibilité curative.
être transorale, endoscopique (laser CO
) ou par voie cervicale
2
(pharyngectomies et laryngectomies partielles) ; pour la majo-
Indications
rité des cas, un curage ganglionnaire sélectif ou radical modi-
Le traitement des cancers ORL nécessite un bilan préthérapeu-
fié, uni ou bilatéral est réalisé de principe. Il n’y a pas de place
tique très précis de l’extension tumorale locorégionale ainsi
pour la chimiothérapie.
t om e 36 > n° 11 > nov em br e 2007 > ca hi er 2
 Po is s o nn e t G, B e ne z er y K , P ey rad e F, B oz e c A, B e n sa do u n R J, Mar cy P Y e t a l .
Pour les tumeurs évoluées T3-T4 N > 0, plusieurs options sont
par RCMI (radiothérapie conformationnelle avec modulation
possibles, le choix doit être adapté à chaque cas particulier.
d’intensité) pour les formes limitées (T1 et T2 N0), tandis
La chirurgie, fonctionnelle ou radicale et réparatrice sur la
que pour les formes plus évoluées, l’association d’une chimio-
tumeur et les ganglions, sera toujours suivie d’une radiothéra-
thérapie avec la radiothérapie est la règle
[28]
.
pie postopératoire conventionnelle ou associée à la chimiothé-
Résultats
rapie si des facteurs de mauvais pronostic sont présents.
La radiothérapie exclusive, sur le mode conventionnel, bifrac-
La localisation, la taille de la tumeur primitive et les métastases
tionnée, ou accélérée avec concomitant boost, peut être asso-
ganglionnaires cervicales sont les principaux facteurs qui déter-
ciée à la chimiothérapie ou à une thérapie moléculaire ciblée
minent la survie des carcinomes épidermoïdes des VADS.
(cétuximab 400 mg/m
une semaine avant le début de la
2
L’analyse des taux de survie est rendue difficile par la grande
radiothérapie puis 250 mg/m
hebdomadaire pendant la
2
hétérogénéité de ces tumeurs, par l’importance de la lympho-
durée de la radiothérapie)
[27]
. La chimiothérapie concomitante
philie et son retentissement dans la survie, par la complexité
fait appel au cisplatine, au 5-FU, au carboplatine et à la mitomy-
des traitements mis en œuvre et la difficulté de mener des
cine C, selon des schémas de mono ou polychimiothérapies.
essais randomisés prolongés dans le temps. Tous stades et
La préservation laryngée fait appel soit à une chimiothérapie
localisations confondus la survie reste en moyenne entre 30 et
d’induction selon le protocole PF ou TPF suivi de radiothérapie
40 % à 5 ans
[11]
.
conventionnelle en cas de réponse > 50 % ou de laryngecto-
mie totale, curage bilatéral et radiothérapie complémentaire
Selon le stade
en cas de réponse < 50 % ; soit à une radiochimiothérapie
En ce qui concerne les tumeurs débutantes T1-T2 N0, le
avec du cisplatine à 100 mg/m
à J1, J22 et J43 puis une sur-
2
contrôle local est de l’ordre de 90 % et la survie à 5 ans de
veillance simple en cas de réponse complète ou une laryngec-
l’ordre de 80 %. Le risque essentiel est l’apparition d’un
tomie totale et un curage ganglionnaire en cas de réponse
second cancer dans les 2 ans.
incomplète
[4, 10, 17]
.
Pour les tumeurs avancées T3-T4 N > 0, le contrôle locorégio-
Selon la localisation
nal de la maladie est de 40 à 80 % selon la localisation et la
survie à 5 ans de 20 à 50 %. Le risque de récidive locale est de
Les carcinomes de la cavité buccale sont de façon classique
40 à 60 % ; celui de métastases à distance de 15 à 30 % ; celui
traités et contrôlés par la chirurgie dans 60 à 90 % des cas,
de second cancer de 10 à 15 %.
la radiothérapie postopératoire étant réservée aux formes infil-
trantes évoluées ou aux cas d’atteinte ganglionnaire multiple.
Selon la localisation
Les tumeurs de l’oropharynx sont traitées en première inten-
Pour la cavité buccale, la survie globale moyenne à 5 ans est
tion soit par radiothérapie, soit par chirurgie suivie de radio-
de l’ordre de 50 % tous stades, sous-localisations (plancher,
thérapie pour les formes plus infiltrantes (en particulier le sil-
langue, palais, face interne de joue, etc.) et traitements
lon amygdaloglosse).
confondus.
Pour les carcinomes du larynx : les tumeurs limitées peuvent
Pour l’oropharynx, la survie à 5 ans varie de 10 à 60 % selon le
être traitées par la chirurgie fonctionnelle exclusive, mis à part
stade et la sous-localisation (amygdale, vallécules, base de
le cas particulier de la corde vocale où la radiothérapie exclu-
langue, paroi pharyngée postérieure).
sive en champs étroits reste une excellente indication. Pour les
Pour le larynx le taux de survie globale à 5 ans tous stades
tumeurs plus évoluées la laryngectomie totale garde une indi-
confondus est de l’ordre de 60 % (80 à 95 % pour les petites
cation pour les lésions transfixiantes cartilagineuses ou les
tumeurs de la corde vocale, mais aux alentours de 50 % pour
extensions sous-glottiques avancées ; dans les autres cas, des
les tumeurs plus avancées).
protocoles de conservation laryngée doivent être proposés.
Pour l’hypopharynx (tous stades et sous-localisations confon-
Pour les carcinomes de l’hypopharynx, les lésions limitées
dus), les résultats globaux en termes de survie restent médio-
peuvent être traitées par chirurgie partielle suivie de radiothé-
cres, de l’ordre de 15 à 25 % à 5 ans.
rapie, les formes évoluées relevant de protocoles de préserva-
La survie à 5 ans des carcinomes épidermoïdes des cavités
tion laryngée, la chirurgie mutilante (pharyngolaryngectomie
nasosinusiennes est de 50 à 70 % pour les tumeurs limitées
totale, pharyngolaryngectomie circulaire) étant plutôt réservée
(T1 T2), et de 25 à 30 % pour les formes évoluées (T3 T4).
pour le rattrapage des échecs médicaux
[4]
.
L’association radiochimiothérapie concomitante a montré des
Les carcinomes des cavités nasosinusiennes sont traités préfé-
rentiellement par l’association chirurgie suivie de radiothéra-
taux de survie de plus de 70 % pour des formes avancées
pie externe.
des carcinomes nasopharyngés (stades III et IV)
[28]
.
Le carcinome peu différencié du cavum est traité par radiothé-
Les cancers de la tête et du cou présentent un risque impor-
rapie exclusive selon le mode conformationnel ou au mieux
tant de récidive locorégionale lors des 2 premières années qui
t om e 36 > n° 11 > nov em br e 2007 > ca hi er 2
 Ca nc e r s OR L : le s gr a nds pr inc ipe s t hé r ape ut ique s
orl/cancérologie
suivent le traitement initial. Le traitement de ces récidives
L’association d’une thérapie moléculaire ciblée à la radiothéra-
reste difficile et souvent décevant, particulièrement quand la
pie a montré sa supériorité (par rapport à la radiothérapie
récidive survient après un traitement chirurgical suivi de radio-
exclusive) dans la survie pour les tumeurs avancées.
thérapie postopératoire. La question d’une chirurgie de rattra-
Le traitement des récidives locales dépend des possibilités de
page après radiochimiothérapie devient une éventualité de
rattrapage chirurgical et/ou de la réirradiation dont les indica-
plus en plus fréquente, mais le pourcentage de patients qui
tions restent souvent limitées.
peuvent en bénéficier n’excède pas 50 %, excepté pour les
L’efficacité de certaines molécules en phase 2 métastatique
n’a jamais été confirmée dans les phases 3 où le bras de réfé-
récidives laryngées. Les résultats en termes de survie se
rence comprenait des sels de platine.
situent alors autour de 15 à 25 % à 5 ans. Par ailleurs, les
La classification TNM reste le meilleur indicateur pronostique
résultats fonctionnels après chirurgie de rattrapage sont sou-
de la survie.
vent médiocres
[29]
.
Si les progrès thérapeutiques ont indiscutablement apporté
Le risque de métastase à distance est de l’ordre de 15 % par
une amélioration en termes de morbidité et de qualité de
an, plus particulièrement encore pour certaines localisations
vie, et si les petites tumeurs gardent un pronostic acceptable,
comme l’oropharynx ou l’hypopharynx.
avec un contrôle local dans 80 % des cas, dans les tumeurs
Conclusion
avancées le contrôle local est obtenu dans seulement 30 à
60 % des cas et la survie à 5 ans est de 15 à 40 %.
Concernant les tumeurs limitées, la chirurgie fait appel aux
Concernant les thérapeutiques classiques de ces tumeurs ORL,
techniques de conservation fonctionnelle, tandis que pour les
les progrès potentiels que l’on peut attendre, notamment en
tumeurs avancées, les pertes de substance sont traitées par
balistique de radiothérapie, en chirurgie réparatrice avec les
des techniques de reconstruction complexes, notamment par
lambeaux libres, avec de nouvelles drogues cytotoxiques en
les lambeaux libres.
chimiothérapie, amélioreront très certainement le pronostic
La radiothérapie conformationnelle apporte un progrès indiscu-
de ces tumeurs. C’est l’association de ces thérapies standards
table dans la prise en charge de ces tumeurs tant sur le plan
qui permettra un meilleur contrôle tumoral. Le développement
de l’efficacité que des effets adverses. Pour les tumeurs avan-
des essais cliniques coopératifs est un impératif pour tester
cées, la radiochimiothérapie concomitante et la radiothérapie
objectivement ces nouvelles stratégies.
hyperfractionnée (escalade de doses) ont montré une aug-
C’est certainement en biologie moléculaire que les progrès
mentation modérée mais significative des taux de survie et
sont à attendre en améliorant la connaissance de la signalé-
de contrôle locorégional. La radiochimiothérapie postopéra-
tique des cellules tumorales, pour mettre en évidence de nou-
toire est indiquée dans les formes de mauvais pronostic chez
velles cibles thérapeutiques.
les sujets âgés de moins de 70 ans. L’association du cisplatine,
du 5-FU et du taxotère est le nouveau standard de la chimio-
Co n fl i ts d
’
i nt ér êt s :
a uc u n
thérapie d’induction pour la préservation laryngée dans les
tumeurs avancées (T3-T4).
Références
1 Auperin A, Hill C. Epidémiologie des carcino-
thérapeutique. Bull Cancer. 2000(Suppl 5):
préliminaires. Cancer Radiother. 2004; 8:
mes des voies aérodigestives supérieures.
27-38.
134-47.
Cancer Radiother. 2005; 9: 1-7.
6 Robbins KT, Clayman G, Levine PA, Medina J,
9 Maingon P, Mammar V, Peignaux K, Truc G,
2 Zhang ZF, Morgenstern H, Spitz MR,
Sessions R, Shaha A et al, American Head
Barillot I. Les contraintes aux organes à
Tashkin DP, Yu GP, Marshall JR et al. Marijuana
and Neck Society. American Academy of Oto-
risque en radiothérapie par modulation d’in-
use and increased risk of squamous cell car-
laryngology Head and Neck Surgery. Neck
tensité des cancers ORL. Cancer Radiother.
cinoma of the head and neck. Cancer Epide-
dissection classification update: revisions
2004; 8: 234-47.
miol Biomarkers Prev. 1999; 8: 1071-8.
proposed by the American Head and Neck
10 Wendt TG, Grabenbauer GG, R del CM,
3 Shah JP. Cervical lymph node metastase –
Society and the American Academy of Otola-
Thiel HJ, Aydin H, Rohloff R et al. Simulta-
diagnostic, therapeutic and prognosis impli-
ryngology-Head and Neck Surgery. Arch Oto-
neous radiochemotherapy versus radiothe-
cations. Oncology. 1990; 4: 61-9.
laryngol Head Neck Surg. 2002; 128: 751-8.
rapy alone in advanced head and neck can-
4 Pivot X, Schneider M, Demard F, editors. Car-
7 Kolb F, Julieron M. Chirurgie réparatrice en can-
cer: a randomized multicenter study. J Clin
cinomes épidermoïdes des voies aérodiges-
cérologie ORL : principales méthodes et indica-
Oncol. 1998; 16: 1318-24.
tives supérieures : nouvelles stratégies diag-
tions. Cancer Radiother. 2005; 9: 16-30.
11 Vokes EE, Weichselbaum RR, Lippman SM,
nostiques et thérapeutiques. Paris: Springler-
8 Lapeyre M, Marchesi V, Mege A, Aletti P,
Hong WK. Head and neck cancer. N Engl
Verlag; 2003.
Graff P, Racadot S et al. Radiothérapie confor-
J Med. 1993; 328: 184-94.
5 Poissonnet G, Dassonville O, Pivot X, Demard F.
mationelle avec modulation d’intensité des
Cancers du larynx et de l’hypopharynx: anato-
cancers des voies aérodigestives supérieures
12 Pignon JP, Baujat J, Bourhis J. Apport des
mie, anatomopathologie, signes cliniques, TNM,
avec irradiation bilatérale du cou : résultats
méta-analyses sur données individuelles au
t om e 36 > n° 11 > nov em br e 2007 > ca hi er 2
 Po is s o nn e t G, B e ne z er y K , P ey rad e F, B oz e c A, B e n sa do u n R J, Mar cy P Y e t a l .
traitement des cancers ORL. Cancer Radio-
French multicenter phase III randomized
therapy: combining EGFR blockade with
ther. 2005; 9: 31-6.
study testing concurrent twice-a-day radio-
radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;
13 The department of Veteran Affairs Laryngeal
therapy and cisplatin/5-fluorouracil chemo-
49: 427-33.
Cancer Study Group. Induction chemotherapy
therapy (BiRCF) in unresectable pharyngeal
24 Bonner JA, Harari PM, Giralt J, Azarnia N,
plus radiation compared with surgery plus
carcinoma: Results at 2 years (FNCLCC-GOR-
Shin DM, Cohen RB et al. Radiotherapy plus
radiation in patients with advanced laryngeal
TEC). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 64:
cetuximab for squamous-cell carcinoma of
cancer. N Engl J Med. 1991; 324: 1685-90.
983-94.
the head and neck. N Engl J Med. 2006; 354:
14 Janot F, Rhein B, Koka V. Préservation laryn-
19 Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, Van Glabbeke M,
567-78.
gée par chimiothérapie première. A propos
Bouhris J, Forastière A et al. Defining risk levels
25 Baselga J, Trigo JM, Bourhis J, Tortochaux J,
de l’expérience de deux centres du GETTEC
in locally advanced head and neck cancers:
Cortes-Funes H, Hitt R et al. Phase II multi-
dans les cancers de l’endolarynx traités entre
a comparative analysis of concurrent postopera-
center study of the antiepidermal growth
1985 et 1995. Ann Otolaryngol Chir Cervico-
tive radiation plus chemotherapy trials of the
factor receptor monoclonal antibody cetuxi-
fac. 2002; 119: 12-20.
EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head
mab in combination with platinum-based
15 Bernier J, Vermorken JB, Koch WM. Adjuvant
Neck. 2005; 27: 843-50.
chemotherapy in patients with platinum-
therapy in patients with resected poor-risk
20 Janot F, De Raucourt D, Castaing M, Bardet E,
refractory metastatic and/or recurrent squa-
head and neck cancer. J Clin Oncol. 2006; 24:
Dolivet G, Bensadoun R et al. Re-irradiation
mous cell carcinoma of the head and neck.
2629-35.
combined with chemotherapy after salvage
J Clin Oncol. 2005; 23: 5568-77.
16 Hitt R, Grau J, Lopez-Pousa A, Berrocal A,
surgery in head and neck carcinoma: a rando-
26 Herbst RS, Arquette M, Shin DM, Dicke K,
Garc a-Giron C, Belon J et al. Randomized
mized trial from the GETTEC and GORTEC
Vokes EE, Azarnia N et al. Phase II multicen-
phase II/III clinical trial of induction chemo-
groups. J Clin Oncol. 2006; 24(18 s): 282s
ter study of the epidermal growth factor
therapy (ICT) with either cisplatin/5-fluorou-
(abst. 5508).
receptor antibody cetuximab and cisplatin
racil (PF) or docetaxel/cisplatin/5-fluoroura-
21 Dassonville O, Formento JL, Francoual M,
for recurrent and refractory squamous cell
cil (TPF) followed by chemoradiotherapy
Ramaioli A, Santini J, Schneider M et al.
carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol.
(CRT) vs. crt alone for patients (pts) with
Expression of epidermal growth factor recep-
2005; 23: 5578-87.
unresectable locally advanced head and neck
tor and survival in upper aerodigestive tract
27 Rivera S, Keryer C, Busson P, Maingon P. Les
cancer (LAHNC). J Clin Oncol. 2006; 24(18 s):
cancer. J Clin Oncol. 1993; 11: 1873-8.
carcinomas du nasopharynx: de la biologie à
283s (abst. 5515).
22 Magné N, Pivot X, Bensadoun RJ, Guardiola E,
la clinique. Cancer Radiother. 2005; 9: 55-68.
17 Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, Pajak TF,
Poissonnet G, Dassonville O et al. The rela-
28 Julieron M, Temam S. Récidives locorégiona-
Weber R, Morrison W et al. Concurrent che-
tionship of epidermal growth factor receptor
les des cancers ORL: place de la chirurgie.
motherapy and radiotherapy for organ pre-
level to the prognosis of unresectable pharyn-
Bull Cancer. 2004; 91: 863-9.
servation in advanced laryngeal cancer.
geal cancer patients treated by chemo-radio-
29 Posner MR, Wirth LJ. Cetuximab and radiothe-
N Engl J Med. 2003; 349: 2091-8.
therapy. Eur J Cancer. 2001; 37: 2169-77.
rapy for head and neck cancer. N Engl J Med.
18 Bensadoun RJ, Benezery K, Dassonville O,
23 Harari PM, Huang S. Head and neck cancer as
2006; 354: 634-6.
Magne N, Poissonnet G, Ramaioli A et al.
a clinical model for molecular targeting of